Sắt dextran

Sắt là thành phần của hemoglobin. Sắt dextran được dùng để chữa các bất thường trong tạo hồng cầu do thiếu sắt. Sắt không kích thích tạo hồng cầu, cũng không hiệu chỉnh rối loạn hemoglobin trong thiếu máu không do thiếu sắt gây ra.

Từ chỗ tiêm, sắt dextran được hấp thu vào mao mạch và hệ bạch huyết. Thuốc tách khỏi huyết tương nhờ các tế bào của hệ lưới nội mô và phân ly thành sắt và dextran. Sắt đã được tách ra liên kết ngay với protein để tạo thành hemosiderin hoặc ferritin, hoặc 1 phần tạo thành transferrin. Cuối cùng, sắt liên kết với protein, bổ sung cho dự trữ sắt thiếu hụt và gia nhập vào hemoglobin.

Sắt dextran là chế phẩm dạng tiêm, dùng thay thế cho chế phẩm sắt dạng uống. Tỷ lệ đáp ứng điều trị đối với thuốc tiêm tương tự như thuốc uống. Thuốc có thuận lợi là có thể tạo dự trữ sắt nhanh, trong khi dùng đường uống phải mất hàng tháng.

Dược động học

Phần lớn sắt dextran tiêm bắp được hấp thu trong vòng 72 giờ. Sắt còn lại được hấp thu tiếp trong 3 - 4 tuần lễ sau. Ðáp ứng điều trị thấy rõ sau vài ngày, biểu hiện ở số lượng hồng cầu lưới tăng lên. Tiêm tĩnh mạch, thuốc được hấp thu nhanh hơn nhiều. Trên 90% sắt dextran liên kết với protein huyết tương. Nửa đời của sắt dextran tiêm tĩnh mạch là từ 5 đến trên 20 giờ. Tuy nhiên giá trị nửa đời của thuốc không tương ứng với độ thanh thải của sắt trong cơ thể.

Khi dùng sắt dextran trong thời kỳ mang thai một lượng nhỏ sắt đi vào thai nhi. Chỉ có vết sắt dextran ở dạng không chuyển hóa phân bố vào sữa mẹ. Dùng liều từ 500 mg trở xuống, nồng độ sắt dextran trong huyết tương giảm theo hàm số mũ với nửa đời của thuốc là khoảng 6 giờ. Chỉ có sắt dextran dạng không chuyển hóa mới thải trừ vào nước tiểu, mật hoặc phân. Thẩm tách máu không đào thải sắt đáng kể.

Sắt dextran chỉ được chỉ định trong điều trị thiếu máu chắc chắn do thiếu sắt mà khi cho đường uống không có hiệu quả (thí dụ bệnh spru trong đó sắt không được hấp thu qua đường tiêu hóa) hoặc không thể thực hiện được (thí dụ nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch), được thử test bằng cách tiêm chậm theo đường định dùng (bắp hoặc tĩnh mạch) 1 liều 25 mg sắt nguyên tố trong 5 phút.

Chống chỉ định với bất cứ bệnh thiếu máu nào không do thiếu sắt; ở người có phản ứng quá mẫn với sắt dextran; người bị tổn thương nặng ở gan hoặc nhiễm khuẩn thận cấp tính; bị bệnh nhiễm sắc tố sắt mô và chứng nhiễm hemosiderin.

Chống chỉ định dùng sắt dextran bằng đường tiêm dưới da.

Không được dùng đồng thời sắt dextran và sắt dạng uống.

Phản ứng phản vệ với sắt dextran có thể xảy ra. Phản ứng này là do 1 phản ứng IgG ở người bệnh đã mẫn cảm với các loại đường khác, tương tự như mẫn cảm với dextran. Ðể đề phòng cần điều trị trước bằng tiêm tĩnh mạch dextran đơn phân (Promit) nhằm ngăn chặn sự xuất hiện Fab có mặt trên các globulin miễn dịch lưu hành. Như vậy có thể phòng ngừa được phản ứng quá mẫn liên quan đến phức hợp miễn dịch ở người bệnh đã mẫn cảm với dextran hoặc các loại đường tương tự. Các thuốc thích hợp để điều trị phản ứng quá mẫn hoặc phản ứng dị ứng nghiêm trọng ví dụ epinephrin (adrenalin), diphenhydramin, và methylprednisolon) phải sẵn sàng để sử dụng khi dùng sắt dextran. Người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta - adrenergic có thể không đáp ứng thích đáng với epinephrin (adrenalin), và cần phải dùng isoproterenol hoặc chất chủ vận beta - adrenergic tương tự cho những người bệnh này.

Tiêm sắt dextran ở người bệnh có tiền sử hay bị dị ứng và/hoặc hen có thể làm tăng nguy cơ phản ứng quá mẫn. Vì vậy ở những người bệnh này, nên tiêm bắp, không được tiêm tĩnh mạch sắt dextran.

Tiêm sắt dextran cho người bệnh suy gan nghiêm trọng hoặc người bị bệnh thận nhiễm khuẩn cấp tính có thể gây tích lũy thuốc và tăng độc tính của sắt.

Sau khi dùng sắt dextran, các tác dụng không mong muốn có thể gây tai biến tim mạch trầm trọng hơn ở người bệnh trước đó đã có bệnh tim mạch.

Dùng thuốc qua đường tiêm tĩnh mạch ở người bệnh viêm khớp dạng thấp, có thể gây sốt và làm bệnh trầm trọng thêm hoặc tái kích hoạt đau khớp và sưng khớp. Trong trường hợp bệnh mạn tính, dùng sắt tiêm có thể không đạt kết quả tối ưu, vì có sự ngăn chặn do viêm, trong vận chuyển sắt ở lưới nội mô.

Truyền sắt dextran liều cao có thể làm biến màu huyết thanh và không nên nhầm cho đây là dấu hiệu của tan máu.

Dùng chế phẩm sắt qua đường tiêm không có lý do xác đáng có thể gây quá thừa dự trữ sắt và hội chứng tương tự với nhiễm hemosiderin ở người bệnh thiếu máu không do thiếu sắt (ví dụ, người bị bệnh hemoglobin và các bệnh thiếu máu khó chữa đã bị chẩn đoán nhầm là thiếu máu do thiếu sắt).

Thông thường không dùng sắt dextran cho trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi. Ðã có những trường hợp tăng nhiễm khuẩn Gram âm ở trẻ sơ sinh, sau khi tiêm bắp sắt dextran, có thể là do Escherichia coli.

Dạng bào chế sắt dextran có chứa chất bảo quản phenol chỉ được dùng cho đường tiêm bắp.

Ðịnh kỳ xác định huyết học (hemoglobin và hematocrit) là một kỹ thuật đơn giản và chính xác để theo dõi đáp ứng huyết học, và nên được sử dụng để hướng dẫn điều trị. Nên biết rằng dự trữ sắt có thể đến chậm sau khi xuất hiện hình thái học về máu bình thường. Sắt huyết thanh, khả năng gắn sắt toàn phần và tỷ lệ phần trăm bão hòa transferrin là những thử nghiệm quan trọng khác để phát hiện và theo dõi tình trạng thiếu sắt.

Thời kỳ mang thai

Một lượng sắt nhỏ đi qua nhau thai và tăng nồng độ trong huyết thanh trẻ sơ sinh khi dùng sắt dextran cho người mẹ trong vòng 2 tuần trước khi đẻ. Chưa có các nghiên cứu đầy đủ có kiểm tra chặt chẽ về việc dùng sắt dextran ở người mang thai, và không khuyến cáo dùng thuốc này trong thời kỳ đầu mang thai. Chỉ nên dùng thuốc trong thời kỳ mang thai khi lợi ích mang lại biện minh cho những nguy cơ có thể gây cho thai nhi.

Thời kỳ cho con bú

Chỉ có vết sắt dextran ở dạng không chuyển hóa phân bố vào sữa mẹ.

Dùng sắt qua đường tiêm có thể gây phản ứng quá mẫn, đã có tử vong ở một số rất ít trường hợp. Trong vòng vài phút sau khi tiêm, phản ứng đã xảy ra với đặc điểm đột ngột khó thở và / hoặc trụy tim mạch. Do đó phải luôn luôn có sẵn epinephrin (adrenalin) bên cạnh người bệnh để cấp cứu kịp thời.

Thường gặp, ADR > 1/100

Tim mạch: Ðau ngực, cảm giác thắt ngực, sốc, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, đỏ bừng, và loạn nhịp (tiêm tĩnh mạch quá nhanh có thể có phản ứng đỏ bừng và hạ huyết áp).

Da: Mày đay, ngứa, ban da, ban xuất huyết, da có màu nâu (thường mất màu trong vòng vài tuần hoặc vài tháng).

Tiêu hóa: Ðau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, vị kim loại.

Cơ xương: Ðau cơ, đau lưng.

Thần kinh: Nhức đầu, dị cảm tạm thời, yếu mệt, ớn lạnh, chóng mặt, cảm giác kiến bò ở tay hoặc chân, sốt từng cơn, ngất, không nhạy cảm, mất định hướng, tê cóng.

Sinh dục - tiết niệu: Ðái máu.

Tại chỗ: Ðau và đỏ hoặc loét tại chỗ tiêm bắp, đỏ và viêm tĩnh mạch huyết khối tại chỗ tiêm tĩnh mạch.

Tác dụng khác: Vã mồ hôi.

ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

Thần kinh: Ớn lạnh.

Cơ xương: Ðau khớp.

Hô hấp: Khó thở, co thắt phế quản, tiếng thở khò khè.

Phản ứng mẫn cảm: Phản ứng dạng phản vệ tức thì (phần lớn đều bị khó thở và trụy tim mạch trong những phút đầu khi tiêm).

Máu/ bạch huyết: Tăng bạch cầu, bệnh hạch bạch huyết vùng.

Lưu ý: Ðau lưng, đau cơ, ớn lạnh, chóng mặt, sốt vã mồ hôi, nhức đầu, vị kim loại, buồn nôn hoặc nôn, hoặc tê cóng, đau hoặc cảm giác kiến bò ở tay hoặc chân do phản ứng chậm khi dùng với liều khuyến cáo; các tác dụng này có thể xuất hiện trong khoảng từ 24 đến 48 giờ sau khi dùng thuốc và giảm bớt trong vòng 3 đến 7 ngày.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Dự phòng phản ứng phản vệ: Ðiều đáng lo ngại nhất là phản ứng phản vệ kháng dextran xảy ra tức thì, phản ứng có thể gây tử vong mặc dầu có tiến hành điều trị. Không có test để dự đoán phản ứng phản vệ. Phản ứng phản vệ nặng chỉ xảy ra ở những người đã có sẵn kháng thể IgG kháng dextran. Tiêm dextran tạo phức hợp miễn dịch, làm khởi động một chuỗi phản ứng dây chuyền các hệ thống enzym, ở bạch cầu và tiểu cầu. Người bệnh chịu tác dụng có hại nặng đều có hiệu giá kháng thể kháng dextran cao trong máu. Có thể phòng hay giảm thiểu các tác dụng trên bằng cách ức chế các vị trí kết hợp trên kháng thể bằng các mảnh dextran nhỏ, đó là ức chế bằng hapten. Phương pháp sử dụng là tiêm tĩnh mạch một lượng dextran đơn phân (Promit, có phân tử lượng 1000 dalton) trước khi bắt đầu tiêm sắt dextran; việc này sẽ ngăn chặn kháng thể kháng dextran có từ trước và đang lưu hành không tiếp xúc được với các quyết định kháng nguyên.

Phải có sẵn adrenalin, diphenhydramin, và methylprednisolon để sử dụng ngay trong khi tiêm sắt dextran, đặc biệt khi dùng cho người bị dị ứng hoặc hen. Người bệnh đang dùng các thuốc chẹn beta, vì không đáp ứng thỏa đáng với adrenalin, nên có thể cần phải có sẵn isoproterenol hoặc các chất chủ vận beta - adrenergic tương tự. Tỷ lệ viêm tĩnh mạch huyết khối khi dùng sắt dextran pha trong natri clorid 0,9% có thể giảm hơn sắt dextran pha trong glucose 5%.

Ðịnh kỳ theo dõi nồng độ ferritin trong huyết thanh có thể giúp nhận ra sự tích tụ sắt, dần dần gây độc do suy giảm thu nhận sắt ở hệ lưới nội mô thường thấy ở một số người bệnh (ví dụ, người suy thận mạn, bệnh Hodgkin, viêm đa khớp dạng thấp).

Cách dùng:

Phải ngừng uống thuốc sắt trước khi chuyển sang tiêm thuốc sắt ít nhất 24 giờ.

Ðể tiêm tĩnh mạch, dùng sắt dextran không pha loãng và tiêm chậm với tốc độ không quá 1 ml/phút. Phải ngừng ngay tiêm truyền sắt dextran khi người bệnh phàn nàn bị tê cóng quanh miệng, cảm giác kiến bò ở lưng, hoặc đau ngực. Kỹ thuật tiêm tĩnh mạch đòi hỏi đầu tiên phải tiêm 0,5 ml sắt dextran trong 5 phút; sau đó theo dõi người bệnh trong một giờ về dấu hiệu và triệu chứng của phản ứng phản vệ. Hoặc pha liều sắt dextran đã tính cho người bệnh với 500 ml natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% (natri clorid có thể được ưa chuộng hơn do làm giảm tỷ lệ viêm tĩnh mạch huyết khối) và truyền trong 4 đến 5 giờ sau khi đã làm test trong 10 phút với tốc độ 10 giọt/phút. Tuy nhiên, việc sử dụng sắt dextran tiêm tĩnh mạch phải giới hạn trong bệnh viện và chỉ được dùng sau khi đã điều trị trước với dextran đơn phân.

Khi tiêm bắp, cần tiêm sâu sắt dextran vào góc trên ngoài của mông; để ngăn chặn thuốc dò dọc theo đường tiêm, kéo mô dưới da sang một bên trước khi đâm kim tiêm vào.

Liều lượng:

Liều dùng hàng ngày của sắt dextran có thể theo phác đồ sau cho đến khi đạt được tổng lượng thuốc tính toán:

Trẻ nhỏ có thể trọng từ 5 kg trở xuống: 25 mg (sắt nguyên tố).

Trẻ em có thể trọng dưới 10 kg: 50 mg (sắt nguyên tố).

Người bệnh khác: 100 mg (sắt nguyên tố).

Tính liều tổng cộng theo nồng độ hemoglobin (Hb), theo thể trọng, và thường theo giới tính của người bệnh; cũng tính đến phần thêm vào để bổ sung dự trữ sắt. Thuốc tiêm sắt dextran thường cung cấp kèm theo bảng liều lượng để tính cho người bệnh có thể trọng và tình trạng hemoglobin khác nhau. Giữa các nước, liều lượng ở những bảng này có thể khác nhau. Những bảng này cũng không phù hợp, và do đó không nên sử dụng, để tính liều sắt dextran cho người bị mất máu trầm trọng.

Ðiều trị thiếu máu do thiếu sắt:

Có thể tính liều theo những công thức khác nhau. Sau đây là một công thức điển hình dùng cho chế phẩm có hàm lượng thuốc tương đương 50 mg sắt /ml:

Liều tính bằng ml, của phụ nữ:

{0,0476 x thể trọng (kg) x [14,8 - mức Hb (g/100 ml)]} + 6

Liều tính bằng ml, của nam giới:

{0,0476 x thể trọng (kg) x [14,8 - mức Hb (g/100 ml)]} + 14

Liều tính bằng ml, của trẻ em dưới 15 tuổi:

{0,0476 x thể trọng (kg) x [14,8 - mức Hb (g/100 ml)]}

Ðiều trị thay thế sắt sau khi mất máu:

Có thể tính liều dựa trên sự gần đúng sau đây: 1 ml hồng cầu bình thường, đẳng sắc chứa 1 mg sắt nguyên tố. Xác định nhu cầu sắt toàn bộ (tính theo số ml dung dịch sắt dextran có hàm lượng tương đương 50 mg sắt / ml) như sau:

0,02 x lượng máu bị mất (ml) x tỉ lệ thể tích huyết cầu (biểu thị bằng số thập phân).

Giảm tác dụng khi dùng cùng với cloramphenicol.

Bảo quản thuốc tiêm sắt dextran ở nhiệt độ 15 - 30⁰C, tránh để đông lạnh.

Thuốc tiêm sắt dextran tương kỵ với oxytetracylin và sulfadiazin trong dung dịch tiêm tĩnh mạch. Không nên thêm sắt dextran vào máu để truyền máu.

Quá liều sắt dextran ít khả năng gây ngộ độc cấp tính. Tuy nhiên, vượt quá nhu cầu để khôi phục hemoglobin và bổ sung dự trữ sắt có thể gây nhiễm hemosiderin.

Triệu chứng quá liều bao gồm gây trợt niêm mạc đường tiêu hóa, phù phổi, sốt cao, co giật, nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh, suy gan và suy thận, hôn mê, nôn ra máu, ngủ lịm, nhiễm acid; khi nồng độ sắt trong huyết thanh > 300 microgam/ml, cần phải điều trị vì gây độc nghiêm trọng.

Mặc dầu hiếm, nhưng nếu xảy ra quá liều sắt trầm trọng (khi nồng độ sắt trong huyết thanh vượt quá khả năng liên kết sắt toàn phần), thì có thể điều trị bằng deferoxamin. Có thể tiêm tĩnh mạch chậm thuốc giải độc này (80 mg/kg thể trọng trong 24 giờ) hoặc tiêm bắp (40 - 90 mg/kg thể trọng, cứ 8 giờ một lần). Deferoxamin liên kết với sắt tự do đang lưu hành ở dạng sắt (III). Chất giải độc này cũng tạo phức với ion sắt (III) của ferritin và hemosiderin để tạo thành phức hợp sắt (III) tan, có màu đỏ (ferrioxamin), bài tiết qua nước tiểu.

Tránh dùng deferoxamin cho người đang suy thận tiến triển.

Thẩm tách không có giá trị loại bỏ riêng sắt trong huyết thanh, nhưng có thể dùng thẩm tách để tăng bài tiết phức hợp deferoxamin - sắt, và được chỉ định khi người bệnh bị vô niệu hoặc giảm niệu.

Truyền thay máu có thể cho kết quả tốt.

Nguồn tài liệu tham khảo: Dược thư quốc gia 2018